CTEV Pada Bayi

Posted on April 16, 2014 by Yasmin Hospital in Artikel

Penanganan Non Operatif Pada Pendertita CTEV

CTEV (Congenital Talipes Equinovarus) atau deformitas clubfoot adalah kelainan bentuk kompleks pada kaki bayi baru lahir yang secara umum dalam keadaan sehat. Kelainan pada CTEV diakibatkan karena hubungan yang abnormal antara tulang-tulang kaki. Pada CTEV ukuran tulang talus lebih kecil dari ukuran kaki normal. Selain itu terjadi posisi abnormal tulang calcaneus, bagian anterior tulang calcaneus mengalami inversi dan adduksi, sedangkan bagian posteriornya displaced ke arah proksimal, sehingga calcaneus dalam posisi equinus, adduktus dan inversi.  Abnormalitas yang lain adalah otot dan tendon otot-otot betis bagian belakang memendek dan atrophy, ligamen dari kelompok otot betis bagian belakang dan dalam dari pergelangan kaki sangat tebal, kencang dan memendek, menahan kaki dalam posisi jinjit. Pemendekan ini bertanggung jawab atas terjadinya kelainan bentuk kaki pada CTEV.

CTEV-Pada-Kedua-Kaki

Jika CTEV pada bayi tidak dikoreksi atau terkoreksi dengan tidak lengkap maka bayi akan tumbuh menjadi anak dengan kaki cacat dan bisa berlanjut hingga dewasa. Penderita CTEV memiliki pola jalan abnormal, penderita berjalan dengan kaki bagian luar mata kaki, sehingga kaki di bagian ini menerima tekanan berlebihan karena dipakai sebagai penyangga beban tubuh, dimana ditandai dengan adanya callosity (ngapal).
Penananganan CTEV melibatkan kerjasama dokter bedah Orthopedi dan Rehabilitasi, mengingat potensi kecacatan CTEV, diperlukan pemahaman tentang CTEV agar pengobatan pada pendertita CTEV dapat diberikan secara optimal. Metode penanganan secara operatif tidak dibahas dalam artikel ini.

Angka Kejadian CTEV

Penelitian di berbagai negara menunjukkan angka kejadian CTEV yang bervariasi, variasi berhubungan dengan perbedaan ras, studi populasi dan lokasi penelitian. Barker dkk. mendapatkan angka  insiden CTEV secara global sekitar  0,64 – 6,8 setiap 1000 kelahiran hidup. Bila ada riyawat CTEV dalam keluarga maka peluang keturunan tingkat pertama, kedua dan ketiga akan menderita CTEV secara berturut-turut adalah: 2%, 0,6% dan 0,2%. Bila kedua orang tua menderita CTEV maka kemungkinan anak menderita CTEV sebesar 15%.
CTEV dapat terjadi pada satu sisi kaki maupun pada kedua sisi kaki, lebih dari 50% kasus terjadi pada kedua sisi kaki. Bila CTEV terjadi pada salah satu sisi kaki, lebih dari 50% kejadian mengenai sisi kanan. CTEV kedua sisi lebih cenderung menunjukkan hasil yang kurang baik terhadap koreksi dibanding satu sisi.
Dari semua studi populasi didapatkan kejadian CTEV pada laki-laki lebih banyak 2 kali lipat dibanding wanita. Studi epidemiologi yang pernah dilakukan pada 468 bayi dengan CTEV, 71,36% berjenis kelamin laki-laki, sedang sisanya perempuan. Belum diketahui secara pasti penyebab perbedaan kejadian CTEV berdasarkan jenis kelamin.

Penyebab CTEV

Sebagian besar CTEV bersifat idiopatik, yaitu tidak diketahui penyebab pastinya. Banyak teori dikemukakan untuk  menjelaskan penyebab CTEV, antara lain:
Teori penekanan kaki janin dalam rahim. Teori ini gugur karena terbukti CTEV bisa terjadi pada janin usia 16 minggu dimana saat itu masih ada ruang cukup untuk kakinya.

  • Teori perkembangan otot yang abnormal, pada CTEV didapatkan predominansi dan pengelompokan serabut otot tipe 1 pada kaki, di lain pihak terjadi defisiensi serabut otot tipe 2
  • Teori gangguan neuromuscular, teori ini berdasarkan fakta CTEV dapat terjadi bersama dengan bentuk kelainan lain misalnya pada spina bifida, arthrogryposis multiplex congenital dan myelomeningocele.
  • Teori kontraktur jaringan ikat secara lokal, pada suatu penelitian didapatkan 100% ligamen deltoid pada CTEV memiliki vimentin yaitu petanda myofibroblast yang terlibat dalam pembentukan jaringan parut.
  • Teori komponen genetika, teori ini berdasakan pengamatan bahwa ¼ kasus CTEV memiliki riwayat keluarga positif.

Kaki-CTEV-dan-Skema-BentukDiagnosa Klinis

CTEV pada bayi baru lahir mudah dikenali secara klinis, ditandai dengan posisi kaki sangat jinjit, dengan bagian depan kaki mengarah ke dalam dan telapak kaki menghadap ke dalam. Diagnosa prenatal CTEV bisa dibuat dengan pemeriksaan USG sejak usia janin 12 minggu, namun dalam masa ini belum memungkinkan upaya koreksi.

Secara tradisional ada 2 jenis CTEV yaitu:

  • CTEV postural atau posisional

 Bukan CTEV sebenarnya sebab bisa terkoreksi  sendiri seiring masa tumbuh kembang bayi.

  • CTEV rigid atau fixed, dibagi menjadi:

 CTEV rigid fleksibel. Jenis ini mudah atau dapat dikoreksi secara non-operati

 CTEV rigid resisten. Jenis ini seringkali memerlukan tindakan operasi

Gambaran klinis CTEV ialah:

  • Pergelangan kaki jinjit, telapak kaki dan bagian depan kaki menghadap ke arah dalam.
  • Tumit kecil, teraba kosong dan lunak.
  • Colum tulang talus mudah diraba.
  • Mata kaki bagian dalam sulit diraba.
  • Bagian pangkal kaki berputar ke dalam, lengkung kaki tinggi (cavus).
  • Tulang kering seringkali mengalami perputaran ke arah dalam.

Derajat keparahan ditentukan oleh derajat displacement tulang-tulang kaki, sedangkan resistensi terhadap koreksi ditentukan oleh rigiditas dari kontraktur jaringan lunak.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi kaki bayi baru lahir hanya menampakkan pusat osifikasi talus dan calcaneus yang tampak sebagai bulatan sangat kecil, karena alasan ini maka pemeriksaan radiologi pada bayi baru lahir kurang bermakna. Pada bayi usia 2-3 bulan pemeriksaan radiologi lebih informatif karena sedang terjadi osifikasi tulang talus dan calcaneus. Cara radiologi lain untuk menilai CTEV adalah dengan USG dan MRI, namun cara ini tidak rutin dilakukan.

Penanganan Non-Operatif CTEV

Metode penanganan CTEV tergantung dari jenis dan derajatnya, namun secara umum disepakati penanganan awal CTEV idiopatik adalah non-operatif dan segera dilaksanakan pada satu sampai dua minggu pertama sejak kelahiran, sebab pada waktu ini kaki bayi masih fleksibel. Secara umum disepakati bahwa penanganan awal CTEV adalah non-operatif dengan tehnik apapun dan dimulai sesegera mungkin setelah bayi lahir. Dikenal beberapa tehnik penanganan non-operatif CTEV yaitu tehnik manipulasi dengan peregangan gentle dilanjutkan dengan imobilisasi dengan casting, splinting atau strapping, ada pula yang menambahkan Achilles tenotomy.
Tujuan penanganan non-operatif adalah:

  • koreksi kelainan bentuk secara lengkap atau parsial sehingga pembedahan tidak perlu dilakukan secara radikal
  •  mendapatkan suatu koreksi yang terbaik, yaitu kaki yang dapat menapak pada telapak kaki, dan pliable
  • kaki yang secara kosmetik dapat diterima dan dalam waktu koreksi tercepat

Tehnik penanganan non-operatif CTEV adalah:
Manipulasi peregangan kaki secara gantle

Manipulasi dilakukan dengan peregangan kaki CTEV ke posisi yang benar, tahap ini sangat penting dalam menentukan keberhasilan tahap selanjutnya. Tujuan dari manipulasi ini adalah peregangan jaringan lunak untuk koreksi deformitas sampai full correction secara bertahap. Sasaran manipulasi adalah mengembalikan (relocate) tulang naviculare di depan tulang talus, mengeversikan dan mendorsifleksikan tulang calcaneus.
Mempertahankan hasil manipulasi dengan: plaster atau casting, adhesive strapping,dan splinting dengan Denis Browne bar.

  • Mempertahankan hasil manipulasi dengan casting
  • Setiap selesai melakukan manipulasi maka hasil dipertahankan dengan pemasangancasting dengan gips yang dilakukan secara bertahap.
  • Cara koreksi dengan peregangan dan adhesive strapping

Tehnik koreksi CTEV dengan peregangan yang diikuti adhesive strapping meliputi:

  1. Peregangan dan latihan secara gentle untuk mendapatkan keseimbangan otot, peregangan jaringan lunak yang memendek dan memposisikan kaki serta tulangnya secara lembut
  2. Stimulasi kulit  serta mobilisasi pasif sendi kaki.
  3. Setelah tahap 1 dan 2 diikuti dengan immobilisasi berkala dengan elastic atau non elastic adhesive strapping.

Selama kaki di-strapping perlu dilakukan latihan peregangan paling tidak 8 kali perhari.

  • Pemakaian Brace atau Denis Browne Splint (DB splint)

DB splint terdiri dari 2 foot plate yang dihubungkan dengan suatu cross bar. Setiap kaki diposisikan dalam setiap foot plate.

Denis-Browne-Splint

Bracing perlu dipakai segera setelah seri casting terakhir atau 3 minggu setelah tindakan tenotomy (pemanjangan tendon), tujuannya untuk memelihara koreksi dan mencegah kambuh. Brace ini dipakai setiap saat full time selama 3 bulan, selanjutnya 12 jam selama malam hari dan 2-4 jam pada tengah hari sehingga total 14-16 jam selama 24 jam, protokol ini dilanjutkan sampai usia anak mencapai 3-4 tahun.
Jadwal kunjungan klinik untuk kontrol selama bracing adalah setiap 3-4 bulan selama 2 tahun pertama. Pemeriksaan tahunan perlu dilakukan untuk memeriksa kemungkinan kambuh dalam jangka panjang.

  • Tenotomy

Bila koreksi jinjit pada kaki belum memuaskan maka perlu dilakukan Achilles tenotomy atau pemanjangan tendon achilles. Setelah dilakukan tenotomy, perlu dilakukan casting lagi selama 3 minggu.

Keberhasilan Penanganan Non-Operatif CTEV

Angka keberhasilan koreksi CTEV non-operatif dengan cara tunggal atau kombinasi rata-rata adalah 50% (range 19-90 %). Beberapa peneliti memperoleh angka keberhasilan koreksi CTEV idiopatik mencapai 85%-90%, sedangkan  Colburn dkk tahun 2003 melaporkan keberhasilan koreksi 94% dengan kekambuhan 0,1%. Morcuende tahun 2004 mendapatkan keberhasilan 98%, namun 2,5% akhirnya perlu tindakan operatif.

Komplikasi & Kegagalan Penanganan Non-Operatif CTEV

Komplikasi penanganan non-operatif CTEV dapat terjadi di setiap tahap. Di tahap manipulasi dengan peregangan dapat timbul nyeri pada kaki bayi karena manipulasi secara force-full, tidak gentle. Di tahap serial casting bisa terjadi ulkus tekan, kemerahan, pembengkakan jari-jari kaki dan gangguan neurovaskular. Komplikasi pada kulit berupa iritasi, lepuh atau lecet karena pemakaian strapping adhesive atau splinting.

Kegagalan koreksi non-operatif CTEV mengindikasikan perlunya koreksi operatif. Kegagalan ditandai dengan kelainan bentuk menetap, terjadi kelainan bentuk rockerbottom, kelainan bentuk a bean shape foot dan cepat terjadi kambuh setelah akhir tahap koreksi (6 minggu).

Berikut ini beberapa bentuk kegagalan koreksi non operatif:

    1. Kelainan bentuk rocker bottom adalah kelainan bentuk yang terjadi setelah manipulasi berulang pada CTEV rigid, secara klinis tampak permukaan telapak kaki cembung seperti kursi goyang.

      rocker-bottom-deformity

    2. Kelainan bentuk a bean shape foot adalah kelainan bentuk yang ditandai dengan bentuk kaki seperti “biji kacang”.

      Kelainan-Bentuk-a-bean-shape-foot

 Kambuh. Kekambuhan paling banyak terjadi karena tidak mematuhi jadwal pemakaian night brace secara full time selama 3 bulan pertama setelah akhir casting serial atau pada saat malam hari saja selama 2 sampai 4 tahun. Bila kambuh terjadi dalam 2-3 tahun pertama, maka manipulasi dan casting mingguan diulang, bila kelainan bentuk menetap maka akan dilakukan operasi.

Editor : dr. Yasmin Bakarman, Sp.KFR

Sumber

1.    Colburn M. et all. Evaluation of Treatment Of Idiopathic Clubfoot by Using the Ponseti method, Journal Foot and Ankle Surgery,vol 42,No 5. Sep/Okt 2003.pp: 259-267
2.    Roye D.B. et all. Congenital Idiopathic Talipes Equinovarus. Pediatric in review. Available from URL: http://pedinreview.aappublication.org/cgi/content/full/25/4/124.
3.    Mahboob G. Management of Idiopathic CTEV at Jinnah Postgraduate Medical Center,Karachi. Pakistan Jurnal of surgery, Jul-sep 2004,vol 10 No 3.pp:75-77
4.    Matthew B Dobbs.et all. Treatment of Idiopathic Clubfoot An Historical Review. Iowa Orthop J. 2000; 20 pp: 59–64. Copyright © 2000, The Iowa Orthopaedic Journal
5.    Orthopod . A Patient’s Guide to Clubfoot. Available from URL : http://www.eorthopod.com/public/childrens_orthopedics
6.    Minoo Patel. Clubfoot. Article Last Updated: Nov 2, 2007 Available from URL: http://www.emedicine.com/specialite.html
7.    Turco,J.MD ,Current problem in Orthopedic, clubfoot,Churchill Livingstone, New York ,1981, pp:35-57
8.    Murphy K.MD, Musculoskeletal Condition and trauma in Children,Molnar Pediatric Rehabilitattion 3rd ed,Henley Bulfus,Philadelphia.p:74-78
9.    Guoqing Liu. Et all. Variation in WNT7A, Research article , BMC Medical Genetics2008,9:50OAvailable from URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2350/9/50en9.16
10.    Tonetta P.,Foot and Ankle, Orthopedic Surgery Essential, Lipincott William and Wilkins, Philadelphia ,2004.p: 1-23
11.    Neumann, D. Ankle and Foot, Kinesiology of Musculoskeletal System, Mosby.St Louis Missouri.2002 p: 477-522.
12.    Reyes TM,Ankle and Foot.Kinesiology 1st ed vol 4,Philipine Physical Therapy,Esrana Manila,1978. p: 152-166
13.    Ponseti I. Clubfoot :P onseti management 2nd ed .Global HELP.Organization 2003.AvailableinURL: http://www.vh.org/pediatric/patient/orthopaedics/clubfoot/index.html
14.    Nordin M, Biomechanic of the ankle and foot, basic Biomechanic of the musculoskeletal system, 2nd ed., Lea Febriger, Philadelphia ,2004.p: 153-182
15.    Ellen M Chung. Clubfoot. Article Last Updated: Mar 11, 2008 AvailableinURL: http://www.emedicine.com/specialite.html
16.    Greenspan A. Anatomy of the upper and lower limb,Orthopedic Imaging a practical approach, vol2, 4th ed. Lipincott William and Wilkins ,Philadelphia ,2004. pp: 915-918
17.    Bensahel.H, Conservative treatment of clubfoot: the Functional Method and its long-term follow-up,Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2006; 40(2);  pp:181-186
18.    David Werner, Correcting Club foot. Disabled Village Children A guide for community health workers rehabilitation workers, and families
Available in URL : http://www.dinf.ne.jp/doc/english/access/index.html
19.    Morcuende JA.et all. Radical reduction in Rate of extensive Corective Surgery for Clubfoot Using Ponseti mehode. Pediatrics Journal vol 113 No 2 feb 2004.pp.376-380

Pencarian Artikel ini:

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>